Aanmeldformulier Weserve

Door onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen, kunt u zich aanmelden voor de provider Weserve in uw gebied.

Kies uw abonnement*:

Extra IP adressen:
Extra IPv4 IP-adres - € 2,00 p/m

Zakelijke telefonie:
Neem contact op voor besparing op mijn zakelijke vaste telefonie
Neem contact op voor besparing op mijn mobiele telefonie

Gewenste ingangsdatum

Mochten er nog contracten lopen, dan kunt u hier een gewenste (vanaf) ingangsdatum opgeven.

Installatie adres

Bedrijfsnaam*:

Adres*:

Postcode + plaats*:

Telefoonnummer*:

E-mailadres*:

Contactpersoon*:

Factuur adres (indien afwijkend)

Adres:

Postcode + plaats:

E-mailadres facturen:

Betaalgegevens

IBAN rekening*:

Naam rekeninghouder*:

Betaalwijze:
Betaling via automatische afschrijving
Ik machtig Weserve om factuurbedragen af te schrijven van mijn bank- of girorekening.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Weserve en Fiber Direct

Overige aanvullingen en vragen: