Aanmeldformulier Weserve

Door onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen, kunt u zich aanmelden voor de provider Weserve in uw gebied.

    Kies uw abonnement*:

    Extra IP adressen:
    Extra IPv4 IP-adres - € 2,00 p/m

    Kies uw opties: (u kunt meerdere opties selecteren door de CTRL toets ingedrukt te houden)

    Zakelijke telefonie:
    Neem contact op voor besparing op mijn zakelijke vaste telefonie
    Neem contact op voor besparing op mijn mobiele telefonie

    Betaling vastrechtkosten:
    Ik betaal de vastrechtvergoeding van € 12,50 incl. BTW per maand aan de netwerkeigenaar per automatische incasso.Ik betaal de vastrechtvergoeding van éénmalig € 1600,- incl. BTW aan de netwerkeigenaar per automatische incasso.

    Gewenste ingangsdatum

    Mochten er nog contracten lopen, dan kunt u hier een gewenste (vanaf) ingangsdatum opgeven.

    Installatie adres

    Bedrijfsnaam*:

    Adres*:

    Postcode + plaats*:

    Telefoonnummer*:

    E-mailadres*:

    Contactpersoon*:

    Factuur adres (indien afwijkend)

    Adres:

    Postcode + plaats:

    E-mailadres facturen:

    Betaalgegevens

    IBAN rekening*:

    Naam rekeninghouder*:

    Betaalwijze:
    Betaling via automatische afschrijving
    Ik machtig Weserve om factuurbedragen af te schrijven van mijn bank- of girorekening.

    Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Weserve en CIF en eenmalige aansluitkosten van € 59,00 excl. BTW

    Overige aanvullingen en vragen: